Procédure
Enquête de sécurité
Une enquête de sécurité a pour seul objectif de recueillir des informations permettant de prévenir à l’avenir les accidents et les situations dangereuses et d’améliorer ainsi la sécurité dans le domaine des transports. Les accidents et les incidents graves survenant dans l’aviation civile, les transports publics et la navigation maritime doivent être signalés sans délai à l'organe d'alerte du SUST (1).
Dans un premier temps (2), il convient de sauvegarder les données susceptibles de contribuer à la clarification des causes et des circonstances de l’incident, notamment les enregistrements vidéo, les enregistrements audio, les données de conduite, les trajectoires de vol et les états de fonctionnement des dispositifs de sécurité.
En cas d’accident, le ou les responsables de l’enquête se rendent sur les lieux. En collaboration avec la police cantonale du lieu de l’accident, ils procèdent à l’examen des lieux.
Aucune modification ne peut être apportée sur le lieu de l’incident sans l’accord du SESE, sauf à des fins de sauvetage et pour prévenir d’autres dommages (par exemple: lutte contre l’incendie). Toute modification doit être consignée. Toutes les données susceptibles de contribuer à la clarification des causes et des circonstances de l’incident doivent être immédiatement conservées par les services compétents. Le SESE décide, en concertation avec les autorités de poursuite pénale, de la levée des restrictions concernant le lieu de l’accident, l’épave, les objets impliqués dans l’accident ou leurs composants.
Sur la base des investigations préliminaires, il est décidé si le dossier est classé sans suite, si les faits issus de l’enquête préliminaire sont publiés sous forme d’exposé des faits (bulletin de prévention) ou si une enquête formelle est ouverte (3).
Une enquête est ouverte si celle-ci peut contribuer à prévenir d’autres incidents ou s’il existe une obligation d’enquête en vertu d’un accord international. Dans le cas contraire, le SESE peut renoncer à ouvrir une enquête.
Si une enquête est ouverte, le SESE établit dans les jours qui suivent un rapport de première information contenant les informations préliminaires sur l’accident. Ce rapport ne comprend que les informations essentielles concernant le véhicule ou l’aéronef impliqué, le personnel concerné, le lieu de l’accident et les dommages subis. Il contient une brève description du déroulement de l’accident, mais aucune analyse. Le rapport de première information est transmis aux personnes concernées ainsi qu’à l’autorité de surveillance compétente, et publié sur le site internet du SESE.
(4) L’enquête de sécurité menée par le SESE comprend le constat de l’accident, la préservation des traces ainsi que l’analyse des données disponibles (enregistreur de données de vol (FDR), enregistreur de conversations dans le cockpit (CVR), données de conduite), des images (y compris celles provenant de tiers) et de tous les supports de stockage électroniques disponibles. À cela s’ajoutent des entretiens avec des témoins et l’étude d’autres dossiers d’enquête. Si nécessaire, le responsable de l’enquête ordonne des enquêtes spécialisées.
Sur la base des conclusions tirées, le SESE rédige un projet de rapport final (5).
Si des résultats d’enquête essentiels, importants pour la prévention des accidents et nécessitant des mesures immédiates, sont disponibles, le SESE établit, à l’intention des autorités de surveillance compétentes, un rapport intermédiaire avant même la clôture de l’enquête. Ce rapport expose les lacunes en matière de sécurité et contient des recommandations ou des consignes de sécurité correspondantes.
Le projet de rapport final est transmis aux personnes et organisations concernées ainsi qu’aux autorités de surveillance compétentes, qui disposent d’un délai de 30 jours pour présenter leurs observations. (6) Si nécessaire, le projet de rapport final contient des recommandations de sécurité à l’intention des autorités compétentes ou des consignes de sécurité à l’intention des parties prenantes concernées.
Le SESE examine les observations reçues et prend en compte les remarques et les demandes des personnes, organisations et autorités de surveillance compétentes ayant pris position, dans la mesure où celles-ci sont justifiées et fondées. Le rapport final ainsi établi (7) est examiné et approuvé (8) par la commission ou le responsable du service d’enquête.
(9) Enfin, le rapport final est publié sur le site Internet du SESE.
Recommandations et consignes de sécurité
Dans le cadre de l'enquête de sécurité, le SESE identifie les lacunes de sécurité pertinentes et formule des recommandations sur la manière de les atténuer à l'avenir. À cette fin, elle émet des recommandations de sécurité à l'intention des autorités compétentes (conformément à la convention de l'OACI, annexe 13, aux règlements (UE) n° 996/2010 et (UE) n° 978/2016) ou des avis de sécurité à l'intention du secteur concerné.
Une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une imputation de faute et ne se prononce pas non plus sur la question de la responsabilité.
Dans l’idéal, les personnes ou organisations concernées remédient aux lacunes identifiées dès le déroulement de l’enquête, de sorte qu’aucune recommandation de sécurité ne s’avère nécessaire. Les mesures prises depuis l’accident ou l’incident grave pour améliorer la sécurité des chemins de fer et des navires sont également publiées dans le rapport final.
