Verfahren
Sicherheitsuntersuchung
Eine Sicherheitsuntersuchung hat zum ausschliesslichen Ziel, Erkenntnisse zu gewinnen, mit denen Unfälle und Gefahrensituationen in der Zukunft verhütet werden können und die eine Erhöhung der Sicherheit im Verkehrswesen zur Folge haben. Unfälle und schwere Störungen (Zwischenfall) in der Zivilluftfahrt, dem öffentlichen Verkehr und der Hochseeschiffahrt müssen unverzüglich an die Meldestelle der SUST gemeldet werden (1).
In einer ersten Phase (2) müssen Daten, die der Klärung der Ursachen und Umstände des Zwischenfalls dienen könnten, im Speziellen Bildaufzeichnungen, Tonaufzeichnungen, Fahrdaten, Flugwege, und Funktionszustände der Sicherungseinrichtungen gesichert werden.
Bei Unfällen begeben sich der oder die Untersuchungsleitenden an die Unfallstelle. In Zusammenarbeit mit der Kantonspolizei des Unfallortes untersuchen sie die Unfallstelle.
Veränderungen an der Ereignisstelle dürfen ohne Einverständnis der SUST lediglich zu Rettungszwecken und zur Verhütung weiterer Schäden (Bsp.: Brandbekämpfung) vorgenommen werden. Veränderungen sind zu dokumentieren. Alle Daten, die der Klärung der Ursachen und Umstände der Störung dienen könnten, sind durch die zuständigen Stellen unverzüglich zu sichern. Über die Freigabe der Unfallstelle, des Wracks, der Unfallgegenstände oder deren Bestandteile entscheidet die SUST in Absprache mit den Strafverfolgungsbehörden.
Gestützt auf die Vorabklärungen wird entschieden, ob der Fall ohne weitere Aktionen abgeschlossen wird, die Fakten der Voruntersuchung als Faktendarstellung veröffentlicht wird (Präventions-Bulletin) oder ob eine formelle Untersuchung eröffnet wird (3).
Eine Untersuchung wird eröffnet, wenn diese der Verhütung von weiteren Zwischenfällen dienen kann oder gemäss einem internationalen Abkommen eine Untersuchungspflicht besteht. Ansonsten kann die SUST auf die Eröffnung einer Untersuchung verzichten.
Wird eine Untersuchung eröffnet, erstellt die SUST innerhalb der nächsten Tage einen Vorbericht mit ersten Informationen zum Unfall. Dieser Bericht umfasst lediglich wesentliche Angaben zum Unfallfahrzeug/Luftfahrzeug, zum beteiligten Personal, zur Unfallstelle und zu den entstandenen Schäden. Er enthält eine kurze Schilderung des Unfallhergangs, jedoch keine Analyse. Der Vorbericht wirde an die betroffenen Personen sowie an die zuständige Aufsichtsbehörde verteilt und auf der Internetseite der SUST veröffentlicht.
(4) Die Sicherheitsuntersuchung durch die SUST umfasst die Unfallaufnahme, die Sicherung der Spuren sowie die Auswertung der verfügbaren Daten (Flight Data Recorder (FDR), Cockpit Voice Recorder (CVR), Fahrdaten), des Bildmaterials (auch von Dritten) und aller verfügbaren elektronischen Speicher. Hinzu kommen Befragungen von Auskunftspersonen und das Studium weiterer Untersuchungsakten. Falls nötig, ordnet der Untersuchungsleiter Spezialuntersuchungen an.
Auf Basis der gewonnenen Erkenntnisse erstellt die SUST den Entwurf eines Abschlussberichtes (5).
Mit den Erkenntnissen aus der Untersuchung erstellt die SUST einen Abschlussbericht. Falls wesentliche Untersuchungsergebnisse vorliegen, welche für die Unfallverhütung von Bedeutung sind und Sofortmassnahmen erfordern, erstellt die SUST zuhanden der zuständigen Aufsichtsbehörden schon vor Abschluss der Untersuchung einen Zwischenbericht.
Falls wesentliche Untersuchungsergebnisse vorliegen, die für die Unfallverhütung von Bedeutung sind und Sofortmassnahmen erfordern, erstellt die SUST zuhanden der zuständigen Aufsichtsbehörden, schon vor Abschluss der Untersuchung, einen Zwischenbericht. Dieser legt das Sicherheitsdefizit dar und enthält entsprechende Sicherheitsempfehungen, bzw. -hinweise.
Der Entwurf des Abschlussberichtes wird den betroffenen Personen und Organisationen sowie den zuständigen Aufsichtsbehörden mit einer Frist von 30 Tagen zur Stellungnahme zugestellt. (6) Falls notwendig enthält der Entwurf des Abschlussberichts Sicherheitsempfehlungen an die zuständige Behörden bzw. Sicherheitshinweise an die entsprechenden Anspruchs‑ bzw. Interessengruppen.
Die SUST prüft die eingegangen Stellungnahmen und berücksichtigt die Anmerkungen und Anträge der stellungnehmenden Personen, Organisationen und der zuständigen Aufsichtsbehörden sofern diese berechtigt und begründet sind. Der so entstandene Abschlussbericht (7) wird von der Kommission oder dem Leiter des Untersuchungsdienstes geprüft und genehmigt (8).
(9) Abschliessend wird der Abschlussbericht auf der Homepage der SUST veröffentlicht.
Sicherheitsempfehlungen und -hinweise
Empfehlungen, wie diese in der Zukunft mitigeirt werden können. Hierzu formuliert sie Sicherheitsempfehlungen an die zuständigen Behörden (gem.: ICAO convention, Annex 13, EU 996/2010 sowie EU 978/2016) oder Sicherheitshinweise an die betroffene Industrie.
Eine Sicherheitsempfehlung stellt in keinem Fall eine Schuldzuweisung dar und äussert sich auch nicht zur Frage der Verantwortlichkeit.
Im Idealfall verbessern die betroffenen Personen oder Organisationen bereits während der Untersuchung die erkannten Mängel, so dass keine Sicherheitsempfehlungen nötig werden. Die seit dem Unfall oder schweren Vorfall getroffenen Massnahmen zur Verbesserung der Sicherheit bei den Bahnen und Schiffen werden ebenfalls im Schlussbericht veröffentlicht.
